MẪU BẢNG KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (Ban hành kèm theo Quyết định số 6556/QĐ-BYT ngày 30 tháng 10 năm 2018 của Bộ Y tế)
Bộ Y tế/Sở Y tế/ Y tế ngành: ……………………………
Bạn đang xem: Quyết định 6556/QĐ-BYT 2018: Bảng kê chi phí khám, chữa bệnh
Cơ sở khám, chữa bệnh: ……………………………….
Khoa: ………………………………………………………
Mã khoa: …………………………………………………..
Mẫu số: 01/KBCB
Mã số người bệnh:
Số khám bệnh:
BẢNG KÊ CHI PHÍ …
I. Phần Hành chính:
(1) Họ tên người bệnh: ……………………………………………………………………; Ngày, tháng, năm sinh: …/…./…….; Giới tính: ………….
(2) Địa chỉ hiện tại:………………………………………………………………………………………….
(3) Mã khu vực (K1/K2/K3)
- Mã thẻ BHYT:
Giá trị từ …/…./…….. đến …../……/………
(5) Nơi ĐK KCB ban đầu: ………………………………………………………………………………..
(6) Mã
(7) Đến khám: …………………………….. giờ…… phút, ngày …./…./……
(8) Điều trị ngoại trú/ nội trú từ: ………… giờ …… phút, ngày …/…./……
(9) Kết thúc khám/ điều trị: ………………giờ …… phút, ngày …/…./……
Tổng số ngày điều trị: ….
(10) Tình trạng ra viện
(11) Cấp cứu □ (12) Đúng tuyến □ Nơi chuyển đến từ: ……… Nơi chuyển đi:………………..; (13) Thông tuyến □ (14) Trái tuyến □
(15) Chẩn đoán xác định:…………………………………………………………………………….
(16) Mã bệnh
(17) Bệnh kèm theo: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Xem thêm : Gia hạn visa du học Nhật Bản – Các điều kiện và thủ tục cần biết
(18) Mã bệnh kèm theo
(19) Thời điểm đủ 05 năm liên tục từ ngày: …………/………/……….; (20) Miễn cùng chi trả trong năm từ ngày: ……./……./………..
II. Phần Chi phí khám bệnh, chữa bệnh: (Mỗi mã thẻ BHYT thống kê phần chi khi khám bệnh, chữa bệnh phát sinh tương ứng theo mã thẻ đó)
Mã thẻ BHYT:
Giá trị từ …/…/…. đến …/…./…..
Mức hưởng
(Chi phí KBCB tính từ ngày…./…./… đến ngày…/…/…)
Nội dung Đơn vị tính Số lượng Đơn giá BV (đồng) Đơn giá BH (đồng) Tỷ lệ thanh toán theo dịch vụ (%) Thành tiền BV (Đồng) Tỷ lệ thanh toán BHYT (%) Thành tiền BH (đồng) Nguồn thanh toán (đồng) Quỹ BHYT Người bệnh cùng chi trả Khác Người bệnh tự trả
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
-
Khám bệnh:
-
Ngày giường:
2.1. Ngày giường điều trị ban ngày:
2.2. Ngày giường điều trị nội trú:
2.3. Ngày giường lưu: (Áp dụng đối với Phòng khám đa khoa khu vực và Trạm y tế tuyến xã)
-
Xét nghiệm:
-
Chẩn đoán hình ảnh:
-
Thăm dò chức năng:
-
Thủ thuật, phẫu thuật:
-
Máu, chế phẩm máu, vận chuyển máu:
-
Thuốc, dịch truyền:
-
Vật tư y tế: (Vật tư y tế chưa bao gồm với dịch vụ kỹ thuật nào, Ví dụ: Bơm cho ăn 50ml, dây truyền dịch…)
-
Gói vật tư y tế: (Các vật tư y tế đi kèm trong một lần thực hiện dịch vụ kỹ thuật, không ghi các vật tư y tế đã tính kết cấu trong giá dịch vụ kỹ thuật đó)
10.1. Gói vật tư y tế 1 (Ghi kèm theo tên dịch vụ kỹ thuật thực hiện)
-
Xem thêm : Mẫu phiếu chi tiền mặt theo QĐ 48 và tt 200 mới nhất
Tên VTYT 1
-
Tên VTYT 2
10.2. Gói vật tư y tế 2 (Ghi kèm theo tên dịch vụ kỹ thuật thực hiện)
-
Xem thêm : Mẫu phiếu chi tiền mặt theo QĐ 48 và tt 200 mới nhất
Tên VTYT 1
-
Tên VTYT 2
10.n. Gói vật tư y tế n (Ghi kèm theo tên dịch vụ kỹ thuật thực hiện)
- Tên VTYT 1
-Tên VTYT 2
-
Vận chuyển người bệnh:
-
Dịch vụ khác:
Cộng:
Tổng chi phí lần khám bệnh/cả đợt điều trị (làm tròn đến đơn vị đồng): …………………………………………………..đồng
(Viết bằng chữ: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….)
Trong đó, số tiền do:
-
Quỹ BHYT thanh toán: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
-
Người bệnh trả, trong đó: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
-
Cùng trả trong phạm vi BHYT: ………………………………………………………………………………………………………………………..
-
Các khoản phải trả khác: ………………………………………………………………………………………………………………………………..
- Nguồn khác: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
NGƯỜI LẬP BẢNG KÊ (ký, ghi rõ họ tên)
Ngày…. tháng… năm…
KẾ TOÁN VIỆN PHÍ (ký, ghi rõ họ tên)
XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI BỆNH (ký, ghi rõ họ tên) (Tôi đã nhận … phim … Xquang/CT/MRl)
Ngày…. tháng…. năm …
GIÁM ĐỊNH BHYT (ký, ghi rõ họ tên)
Ghi chú:
-
Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại Trạm y tế tuyến xã và tương đương: Thay thế chữ ký, họ tên của Kế toán viện phí bằng chữ ký, họ tên của người phụ trách đơn vị và phần ký xác nhận của Giám định BHYT không bắt buộc.
-
Trường hợp KBCB ngoại trú, người bệnh đã được nhận phim chụp (Xquang, Ct, MRI,…) thì thực hiện theo quy định tại Điều 1 Thông tư số 50/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế: Người bệnh ghi số lượng từng loại phim đã nhận vào ô “Xác nhận của người bệnh” và ký xác nhận, ghi rõ họ tên. Trường hợp cơ sở KBCB giữ lại phim để phục vụ công tác nghiên cứu khoa học, đào tạo… thì phải tổng hợp và thông báo để cơ quan BHXH biết. Quy định này không áp dụng đối với các cơ sở KBCB đã tham gia Đề án thí điểm không in phim và KCB nội trú và KCB nội trú ban ngày.
-
Trường hợp phần ký xác nhận chuyển sang trang khác thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm căn chỉnh mẫu bảng kê để đảm bảo chữ ký gắn với nội dung bảng kê././
Nguồn: https://luatsutuan.net
Danh mục: Văn Bản Pháp Luật
